??柳城鳳山頁巖磚廠“10·18”掩埋一般事故

??????????????????調查報告

2018年10月18日上午6時40分左右，在柳城鳳山頁巖磚廠堆料場內，發(fā)生一起掩埋死亡事故，造成1人死亡。

根據《中華人民共和國安全生產法》、《生產安全事故報告和調查處理條例》（國務院令第493號）等有關規(guī)定，柳城縣人民政府成立柳城鳳山頁巖磚廠“10·18”掩埋一般事故調查組（以下簡稱：事故調查組，名單見附件一），由縣人民政府副縣長陳震任調查組組長，成員由縣政府辦、公安局、安全監(jiān)管局、人社局、總工會、國土局、住建局、科工貿、鳳山鎮(zhèn)政府等相關人員組成，對事故展開全面調查。

事故調查組按照“四不放過”和“科學嚴謹、依法依規(guī)、實事求是、注重實效”的原則，對事故當事人及事故相關人員進行調查取證，并對事發(fā)地點進行了實地勘查。通過調查取證和綜合分析，查明了事故的原因，認定了事故性質和責任，提出了對有關責任單位及責任人的處理建議，并針對事故原因及暴露出的突出問題，提出了防范和整改措施?，F將有關情況報告如下：

一、事故發(fā)生單位概況與事故類別

（一）事故發(fā)生單位概況

名 ???稱：柳城鳳山頁巖磚廠

類 ???型：個人獨資企業(yè)

單位地址：柳城縣鳳山鎮(zhèn)黃花嶺

投 資 人：曾慶能

成立日期：2004年11月09日

經營范圍:頁巖磚生產銷售。（詳見企業(yè)法人營業(yè)執(zhí)照副本，統一社會信用代碼：91450222768906248H）。

（二）事故發(fā)生地點基本情況：

事故發(fā)生地點是柳城鳳山頁巖磚廠堆料場內。

二、事故經過及救援情況

2018年10月18日上午6點40分左右，柳城鳳山頁巖磚廠堆料場內，操作工袁秀響在進料口上方平臺用鐵棍進行泥料疏通時，不慎跌落到進料口，后被上方不斷輸送的泥料掩埋。

發(fā)現事故情況后，現場作業(yè)人員蒙老康立即跑去停機，然后蒙老康、曾圣權等7人一起用鐵鏟到現場搶救，大概搶救10分鐘把袁秀響從泥料中救出，鳳山鎮(zhèn)衛(wèi)生院醫(yī)護人員趕到現場對其進行急救，后經柳城縣120急救醫(yī)護人員趕到現場救治，并確認搶救無效死亡。

三、死者基本情況及事故造成的人員傷亡和直接經濟損失

四、事故類別：掩埋死亡事故。

五、事故發(fā)生原因和事故性質

經事故調查組對事故現場進行勘查，相關人員的詢問調查以及有關取證材料分析，認定事故發(fā)生原因如下：

（一）直接原因

1、工人袁秀響安全意識淡薄，違反操作規(guī)程，穿拖鞋到進料口上方平臺用鐵棍疏通進料口泥料，不慎跌落到進料口后被上方輸送泥料不斷掩埋導致事故發(fā)生。

（二）間接原因

1、柳城鳳山頁巖磚廠制定本單位的安全生產規(guī)章制度和安全操作規(guī)程；但安全管理松懈，未認真履行安全管理職責，日常安全管理不到位，對員工未開展三級教育和日常的安全教育培訓；作業(yè)現場安全監(jiān)管不到位，未及時發(fā)現并制止員工進行違章作業(yè)導致事故發(fā)生。

2、柳城鳳山頁巖磚廠主要負責人曾慶能未組織制定和實施本單位安全生產教育培訓和培訓計劃，未督促、檢查本單位的安全生產工作，未及時消除生產安全事故隱患。

（三）事故性質

根據發(fā)生事故的原因分析，調查認定，柳城鳳山頁巖磚廠“10·18”掩埋一般事故是一起生產安全責任事故。

六、事故的責任認定及責任追究

(一)柳城鳳山頁巖磚廠制定有本單位的安全生產規(guī)章制度和安全操作規(guī)程，但不夠完善，安全管理松懈，未認真履行安全管理職責，日常安全管理不到位，未對員工開展三級教育和日常的安全教育培訓；作業(yè)現場安全監(jiān)管不到位，未及時發(fā)現并制止員工進行違章作業(yè)導致事故發(fā)生，磚廠對事故的發(fā)生負有重要責任。建議由柳城縣安全生產監(jiān)督管理局依據安全生產法律、法規(guī)的相關規(guī)定，對該磚廠給予行政處罰。

(二) 經事故調查組調查取證，柳城鳳山頁巖磚廠主要負責人曾慶能未落實安全生產主體責任，違反《中華人民共和國安全生產法》第二章第十八條規(guī)定：第二項：組織制定實施本單位安全生產教育和培訓計劃；第五項：督促、檢查本單位的安全生產工作，及時消除生產安全事故隱患；對事故的發(fā)生負有管理責任。建議由柳城縣安全監(jiān)督管理局依據安全生產法律、法規(guī)的相關規(guī)定，對主要負責人曾慶能給予行政處罰。

(三)工人袁秀響安全意識淡薄，違反操作規(guī)程，穿拖鞋到進料口上方平臺用鐵棍疏通進料口泥料，不慎跌落到進料口后被上方輸送泥料不斷掩埋，對事故的發(fā)生負有直接責任，因其已在事故中死亡，故不再追究其責任。

七、事故防范和整改措施

1、柳城鳳山頁巖磚廠及主要負責人曾慶能要從這件事故中吸取教訓，建立健全相關規(guī)章制度和操作規(guī)程，并要認真貫徹落實各種安全生產管理制度，提升安全建設，加強安全生產教育和培訓，深入開展隱患大排查，加大對生產現場日常安全監(jiān)管及檢查力度。

2、建議相關行業(yè)監(jiān)管部門和屬地鄉(xiāng)鎮(zhèn)政府加大對相關行業(yè)的監(jiān)管力度，督促企業(yè)落實安全生產主體責任，加強對企業(yè)從業(yè)人員安全生產教育，對企業(yè)存在違章指揮、違章操作、違反勞動紀律的“三違”行為進行一次清理和整頓，使企業(yè)形成良好的作業(yè)氛圍，確保生產安全，杜絕類似事故再次發(fā)生。

附件一：柳城鳳山頁巖磚廠“10·18”掩埋一般事故調查組成員名單

?? ? ? ? ? ? ? ? ? ??

?

柳城鳳山頁巖磚廠“10·18”掩埋一般事故調查組

2018年12月6日

?

附件一：

?

柳城鳳山頁巖磚廠“10·18”掩埋一般事故

調查組成員名單

?

?